附件3

河南省科学技术奖专家提名申请表（2025年度）

类别	姓名	出生年月	工作单位	手机	电子邮箱	提名专家类型	一级学科	二级学科
提名专家1（责任专家）
（请填数字）
提名专家2
（请填数字）
提名专家3
（请填数字）
提名项目名称
项目所属学科
项目完成人
项目完成单位
提名奖种（请填写字母）
A：河南省科学技术杰出贡献奖；B：河南省自然科学奖；C：河南省技术发明奖；D：河南省科学技术进步奖；E：河南省科学技术合作奖
提名等级（请填写数字）
1. 一等奖； 2. 二等奖； 3. 三等奖
提名专家签名	声明：本人遵守《河南省科学技术奖励办法》的有关规定，同意在项目公示时公布个人相关信息（姓名、工作单位、学科专业及提名意见等），在本年度回避本人提名项目（人选）所在奖种评审组的评审活动。本年度不再作为河南省科学技术奖的完成人，该项目是本人本年度唯一提名项目。本人一定按要求责成项目所有完成人所在单位进行公示，并对公示情况留档备查。

签名：
项目联系人姓名： 联系方式（手机号码）：

说明：一、提名专家可填写3人、2人或1人，只有1人时“专家2”、“专家3”姓名处填“无”，只有2人时“专家3”姓名处填“无”。

二、提名专家类型（请填数字）：1.国家最高科技奖获奖人；2.中科院院士；3.工程院院士；4.河南省科学技术杰出贡献奖获奖者；5.国家科学技术奖第一完成人；6.河南省科学技术奖第一完成人；7.中原学者；8.其他专家（符合多重类型的请选填数值较小或符合提名规则的类型）。

三、项目所属学科及提名专家从事学科依据GB/T 13745-2009《学科分类与代码》国家标准填写。

四、请务必于5月 6日前（以奖励办收到时间为准）将专家提名申请表原件及专家提名资格佐证材料纸质版邮寄至省科技厅奖励办，同时将申请表电子版（Word版和PDF版）及专家提名资格佐证材料扫描件发送至hnskjtjlb@163.com，纸质版材料邮寄地址：河南省郑州市金水区花园路27号省科技信息大厦2319房间，（不接受当面报送），电话：0371-65953242。