附件3

河南省“科技副总”服务企业申请表

科技副总

基本信息	姓 名
性 别
出生年月
学历/学位
职 称
工作单位

（高校院所）
所在院系
所在学科
身份证号
专业领域
联系电话
拟在企业兼任具体职务
是否海外留学回国人员	(是 (否
主要学习经历(从大学起）
起止时间	学校名称	所学专业
取得学历（学位）和执业资格情况
证书名称	发证机关	发证时间
本人工作经历、有关业绩、科研能力等
（300字以内）
派出单位

信息	单位名称
联系人及电话
通讯地址
接收企业

信息	企业名称
联系人及电话
通讯地址
企业简介及主要经营范围	（300字以内）
省级及以上创新平台名称
服务内容

简述	（300字以内）
预期任务/目标（至少有2项任务可量化）
1
2
3
4
...
企业为科技副总提供的保障条件	（300字以内）
企业、科技副总、派出单位关联情况	申报企业是否为申报人创（领）办	□是 □否	创（领）办时间
申报企业是否为申报人派出单位创（领）办	□是 □否	创（领）办时间
申报人是否在申报企业中占有股份	□是 □否	实际占有比例
申报人派出单位是否在申报企业中占有股份	□是 □否	实际占有比例

注：本表内容均导入河南省科技服务综合体信息管理平台（http://fuwu.hnkjt.gov.cn/）中“河南省创新型企业信息管理系统—科技副总组织申报”，请企业在线填写并上传佐证材料。

佐证材料清单：

“科技副总”人选身份证、学历学位证明复印件，及所在单位聘用合同等人事关系证明材料；

2. 企业营业执照，有关资质及省级及以上创新平台证明材料。